工程倫理 - 博帕爾毒氣悲劇

博帕爾毒氣悲劇是世界上最嚴重的工業災難，發生於1984年，由於一家農藥生產廠發生氣體洩漏，該廠名為聯合碳化物印度有限公司（UCIL），位於印度中央邦博帕爾。

人們認為，鬆懈的管理和推遲的維護共同造成了這種情況，即例行的管道維護導致水迴流到MIC罐中，從而引發了災難。

導致災難的原因是什麼？

1984年12月3日凌晨，一陣滾滾而來的風將一股有毒的灰色雲團從位於印度中央邦博帕爾的聯合碳化物工廠帶走。釋放出的有毒氣體是40噸異氰酸甲酯（MIC）。這種特殊的毒氣洩漏並蔓延到整個城市。

下圖顯示了事故發生後工廠是如何被摧毀的。

該市居民醒來時，發現窒息性氣體瀰漫在空中，他們難以呼吸。他們開始絕望地穿過黑暗的街道奔跑。受害者到達醫院時，呼吸困難，失明。

倖存者肺部、大腦、眼睛、肌肉受到嚴重影響。他們的胃腸系統、神經系統、生殖系統和免疫系統也受到嚴重影響。到第二天早上，當太陽昇起時，道路上到處都是人類和動物的屍體，樹木變成了黑色，空氣中瀰漫著難聞的氣味。

聯合碳化物公司（UCC）團隊和CBI（中央調查局）團隊分別對事故原因進行了調查，得出了相同的結論。人們瞭解到，大量的水進入MIC罐，這進一步導致了化學反應，迫使壓力釋放閥開啟，導致氣體洩漏。

UCC的調查幾乎可以肯定地證明，災難是由水透過連線到罐體 610 的軟管直接進入罐體引起的。

事故發生後收集的證據表明，工廠水洗區附近的閥門完全關閉且不漏水。根據多項調查，現有的安全系統無法阻止這種規模的化學反應導致洩漏。

安全系統的設計方式是，除非故意切換並強制允許水流，否則水無法進入。導致這種故意操作的原因和責任人尚不清楚。

根據政府的公告，共有3,787人立即死亡。大約8,000名倖存者在兩週內死亡，另外8,000人或更多人後來死於氣體引起的急性疾病。

2006年的一份政府宣誓書指出，氣體洩漏事件導致558,125人受傷，其中包括38,478人暫時部分受傷，約3,900人嚴重且永久性殘疾。沒有人能說未來的幾代人是否不會受到影響。

暴露的最初影響是：

附近醫院的工作人員缺乏在這種情況下面對傷亡所需的專業知識。此外，MIC沒有已知的解毒劑。因此，即使跑到醫院，倖存者也無法治癒，大多數人最終都面臨死亡。

主要死因是：

作為這場災難的後遺症，死胎率增加了300%，新生兒死亡率增加了約200%。這被稱為世界上最嚴重的工業災難。

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