診斷案例史

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每一門科學都有其獨特的歷史研究方法。律師處理案例史的方式與醫務人員不同。每個領域都有其案例史的結構。這有助於洞察當前的情況，同時也幫助我們理解導致這些症狀出現的變數。這相當於個人的生活素描。背景和病因因素在整個案例史過程中收集。在收集案例史的過程中，建立了融洽的關係。如果訪談者善於傾聽，客戶更有可能透露個人資訊。

案例史

資訊是關於使用者現在面臨的實際情況。因此，其順序是按照投訴開始的順序排列的。提供了關於這些症狀如何開始、如何發展、持續多長時間等細節。收集有關個人發展階段的細節，以確定他們是否遇到過困難。詢問個人有關其教育和學校情況。

然後，訪談者詢問任何病史。作為心理學家，我們可能不知道客戶可能患過的一些重大疾病。眾所周知，身體疾病會影響客戶的心理狀態。但是，我們可以評估心理對客戶的影響。在此部分，資訊重點關注該人的疾病和迄今為止對其有效的治療方法。下一主題涉及該人對生活和其他相關因素的興趣和態度。案例史中提到了這一點。

案例史採集的格式

案例史採集有特定的格式。下面解釋一下。

身份資訊

包括 -

• 姓名 - 這是必需的，儘管在某些情況下，我們必須向他們保證他們的姓名將被保密。客戶有時可能會拒絕透露其身份。因為客戶可能來自知名或顯赫的家庭，所以他們可能不願意透露自己的身份。

• 性別 - 這提供了對個人的更廣泛的文化視角。每種性別都被分配了一套不同的職責，這就是此特徵的重要性。

• 年齡 - 瞭解個人的年齡有助於臨床醫生了解其發展階段。每個階段都分配了一項發展任務。一個人的年齡有助於我們理解他們的發展。這表明他按時完成了所有任務。

• 教育程度 - 教育程度讓我們瞭解一個人接觸外部文化世界的程度。這尤其重要，因為作為臨床醫生，我們可能希望推薦一些閱讀材料作為參考。教育並不一定意味著一個人會明智、合乎邏輯和理性。

• 學校/學院 - 學校是一個人第一次的社會經歷。他認識到必須遵守機構制定的規則。從這個意義上說，與學校相關的資訊至關重要。

來源和可靠性

這些是 -

• 客戶 - 瞭解客戶對情況的看法至關重要。其他人可能對情況的看法與客戶不同。因為客戶是必須應對這種情況的人，所以必須與輔導員分享他的觀點。

• 知情者 - 陪同客戶的人提供此資訊，並描述了他對客戶情況的看法。這兩者可能有時會相互補充，這兩者可能對同一問題有不同的看法。

• 其他 - 在某些情況下，獲取一些額外因素的資訊至關重要。

現病史

現病史描述了當前發作的症狀是如何發展的。此外，敘述應包括同一時期內患者興趣、人際關係、行為、個人習慣、身體健康、生物功能和社會職業功能的任何其他變化。必須遵循患者症狀的時間線。應確定是否存在壓力，這可能包括家庭、工作、學校、法律挑戰、醫療合併症和人際關係困難等情況。藥物、支援、應對技巧和一天中的時間都是可以減少或加劇症狀的關鍵因素。當前病史中需要解決的主要問題是什麼（症狀）、多少（嚴重程度）、多長時間以及相關的環境因素。

既往精神病史

在既往精神病史中，醫生應獲取有關患者一生中所有精神疾病及其進展的資訊，包括症狀和治療。因為合併症是常態而非例外，因此醫生除了尋找相同疾病的既往發作的體徵和症狀外，還應尋找其他精神疾病的體徵和症狀（例如，患有嚴重抑鬱症的個體的既往抑鬱症發作）。應根據發生時間、持續時間以及發作的頻率和強度來描述既往症狀。

還應徹底評估既往治療。這些治療的例子包括門診治療，如心理治療（個體、團體、夫妻或家庭）、住院治療（自願或非自願以及導致需要更高級別護理的原因）、支援小組或其他型別的治療，如職業培訓。應徹底評估藥物和其他治療方法，如電休克療法或替代療法。應調查測試了什麼、這些藥物使用了多長時間以及在什麼水平上使用（以確定試驗的充分性），以及為什麼停止使用？重要問題必須包括如何接受藥物/治療方式以及是否存在任何不良影響。確定是否公平地遵循了建議的治療方法也很有用。

既往病史

既往病史包括對主要醫療和外科疾病以及既往和當前治療的描述。瞭解患者對這些疾病的反應以及採取的應對技巧至關重要。在評估精神疾病的可能原因以及合併症或混雜因素時，既往病史是一個重要的組成部分，它可以確定未來的治療選擇或限制。醫療疾病可能導致精神疾病（例如，HIV 陽性個體的抑鬱症）、模擬精神疾病（甲狀腺功能亢進模擬焦慮症）、由精神疾病或其治療引起（使用第二代抗精神病藥物的患者的代謝綜合徵）或影響精神疾病的治療（肝功能障礙和雙硫侖的使用）。

密切關注神經系統疾病，如癲癇發作、腦損傷和疼痛至關重要。應考慮非精神藥物、非處方藥、助眠藥、草藥治療和替代藥物。所有這些都可能對心理產生潛在的影響，包括副作用或產生症狀以及潛在的藥物相互作用。

個人史

• 出生和發育 - 詢問知情者有關出生情況。我們知道，達到發育里程碑的延遲是智力低下很好的指標。一個人出生的順序會影響其個性的發展。

• 學校歷史 - 這是孩子一生中第一次遇到的機構。大多數情況下，一個人的學校經歷會影響其未來的學習。它不一定會對一個人的成長造成損害，但會影響其經歷。

• 病史 - 這不僅是為了確保症狀沒有醫療原因，也是為了瞭解個人的侷限性。某些症狀可能是由於其他醫療疾病引起的。例如，如果一個人經歷事故併產生對開闊空間的恐懼，這是繼發於該人的病史。

• 社會史 - 一個人的社會演變揭示了關於他們的很多資訊。客戶與社群的聯絡程度反映了他在社群中的地位。這也是衡量個人社會支援的一個很好的指標。社會發展有助於理解文化對一個人的影響。

• 情感發展 - 當輔導員提出時，此部分告訴我們一個人處理其情況的能力。這是一個人格的基礎。情感成長是一個幫助一個人正確處理問題或壓力的過程。這表明這個人是否在情感上正確地行事。

• 既往人格 − 患者的既往人格通常能提供對其症狀、診斷和治療的有用見解。理想情況下，應在訪談中評估個體的既往人格，並輔以佐證資料。患病的患者經常會錯誤地報告其既往人格，在沒有知情者的情況下，可能需要在患者症狀改善後進行回顧。

• 物質使用/濫用和成癮 − 精神科訪談需要對藥物使用、濫用和成癮進行徹底的檢查。請記住，患者可能難以傳達這些資訊，採取不帶評判性的方法可以獲得更準確的資訊。如果患者不願意提供此類資訊，可以使用特定的詢問方式。

  使用史中應提及所有酒精、藥物、藥品（處方藥或未經醫生開具的藥品）以及使用方式（口服或靜脈注射）。應確定使用頻率和數量，並瞭解患者有減少或否認被視為社會不合適的用藥的傾向。菸草和咖啡因的攝入是另外兩種在此領域應予以關注的主要藥物和成癮物質。

家族史

家庭是人格和成長的重要來源，但在許多情況下也是造成挫折的原因。這種觀點可能與真相不符，因為父母可能沒有像客戶認為的那樣糟糕，但他們可能是出於善意。反之亦然，一個人可能對自己的父母有錯誤的印象。在這兩種情況下，我們都必須用可靠的資訊來源來驗證它。這是家庭關係的關鍵部分。必須考慮家庭成員之間如何互動。客戶可能不是爭端中的受害者，但當它發生在其他家庭成員身上時，他可能在場。因此，確定客戶與其家庭的情感紐帶有多強至關重要。

結論

採集病史是一項技能。優秀的訪談者關心患者，花足夠的時間傾聽患者，能夠表達同理心並建立牢固的醫患關係，並保持專注。為了採集良好的病史，專家應穿著得體，並保持良好的儀容，並且應預留至少 45-90 分鐘的時間。